logo

За пациенти

Информирано съгласие - медицински процедури

Информирано съгласие за медицински и хирургически процедури

Уважаема/и/ Госпожо /Господине/,

Вие имате право като пациент или Ваш законен представител да бъдете информиран за състоянието си и за препоръчителните диагностични или хирургически процедури, които ще се прилагат. Разясненията нямат за цел да Ви безпокоят. Те  представляват опит да бъдете добре информиран, така че да може да дадете или откажете съгласието си за дадена диагностична или лечебна процедура.

 

МОЛЯ ПРОЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО И ПРИ СЪГЛАСИЕ, ПОДПИШЕТЕ!

Моля д-р.................................................................... като мой лекуващ лекар и неговите сътрудници да положат грижи за моето състояние обяснено ми като краен стадий на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ). Диализното лечение /перитонеална диализа или хемодиализа/ е заместващо лечение, което не може да излекува заболяването довело необратимите промени в отделителната система при терминална ХБН.

  1. Разбирам, че следните диагностични и хирургически процедури са предвидени за мен и аз доброволно ги приемам и потвърждавам.
  • Съгласен/а/ съм да ми бъде извършена катетeризация на централни венозни съдове за временен съдов достъп за провеждането на хемодиализно лечение в случай на спешност.
  • Съгласен/а/ съм да ми бъде извършено конструиране на A/V-фистула при включване в програма за хемодиализно лечение, при необходимост да ми бъде имплантирана съдова протеза по преценка на съдов хирург или поставяне на постоянен съдов катетър в централен венозен съд за провеждане на хемодиализа.
  • След разяснените ми диализни методи и с оглед моето състояние, приемам да ми се провежда хемодиализно лечение.
  1. Разбирам, че моят лекуващ лекар може да открие други по- различни нарушения на здравето ми, които изискват допълнителни или различни от планираните процедури. Упълномощавам лекуващия си лекар, както и неговите сътрудници, да извършват и провеждат всички процедури, които са необходими и препоръчителни от професионална гледна точка.
  2. Съгласен/а/ съм да бъдат използвани кръв и кръвни продукти по предназначение, ако се сметне за необходимо/вярното се подчертава/. Известно ми е, че преливането на дарителска кръв и други кръвни продукти, в много редки случаи може да доведе до усложнения.
  3. На ясно съм, че не могат да ми бъдат дадени пълни гаранции за резултата от лечението.
  4. Както може да има рискове и опасности за състоянието ми в момента от неприлагането на диализно и други лечения, такива рискове и опасности могат да съществуват и при извършването на диагностични и хирургически процедури, планирани за мен. Разбирам, че съществува възможност при диагностични и хирургически процедури да се получат усложнения, които  макар и рядко могат да доведат до неблагоприятен изход на лечението. Тези рискове съществуват във връзка с определената при моето конкретно състояние процедура: извършването на катетеризиране на централен венозен съд, кървене от катетър, A/V – фистула при пунктиране за включване на хемодиализа, по време на диализния сеанс.
  5. Разбирам, че анестезията крие допълнителни рискове и опасности, но аз моля за използването на анестетични (обезболяващи средства) по време на планираните и допълнителни процедури. Разбирам, че може да се наложи упойката да бъде сменена, без да ми бъде дадено обяснение за това.
  6. Обяснено ми бе, че макар и рядко могат да възникнат усложнения от използването на обезболяващи средства, като дихателни проблеми, реакции към лекарствата и други.
  7. Представена ми бе възможност да задавам въпроси относно състоянието ми, алтернативните форми на анестезия и лечение, а също така и относно рисковете ако лечението не се проведе.
  8. Представена ми бе възможност да задавам въпроси относно процедурите, които ще се прилагат и рисковете и опасностите свързани с тях. Декларирам, че съм получил/a достатъчно информация, за да дам съгласието си за изследванията, ваксинациите и лечебните процедури, които ще ми бъдат приложени /изследване на ПКК, биохимия, проба за Васерман, СПИН, и всички видове хепатит, за носителство на стафилококови инфекции съгласно  приложимия план - график. При положителен резултат, се съгласявам с предложеното ми лечение и диализни сеанси в определена зала или определени апарати.
  9. Не възразявам, при обосновани и наложителни причини /спешни случаи, аварии във водоподаване и ел. захранване/, да приема промяна в определения ми вече диализен график.
  10. Задължавам се да спазвам правилника за вътрешния ред на болницата и отделението.
  11. Приемам на моя отговорност, възникването на усложнения при неспазване на дадените ми препоръки и указания през междудиализния период: прием на медикаменти, диетичен режим и др.

При желание на пациента, цялата информация за неговото състояние може да получи близък на пациента, юрист, свещеник и др. представляващи го лица.

Аз заявявам, че настоящият формуляр ми бе разяснен подробно, че съм го прочел/а/ (ми е прочетен), и че съм наясно със съдържанието му.

Дата:………………………, Час…………………………

ИМЕ НА ПАЦИЕНТА

.................................................................................................

ЕГН:..........................................

ПОДПИС НА ПАЦИЕНТА:........................................................................

        /или негов законен представител/попечител/

 

 

ЛЕКАР, ДАЛ РАЗЯСНЕНИЕТО

 

.................................................................................................

                             /трите имена/

 

ПОДПИС НА ЛЕКАРЯ .....................................................

ПРОЧЕТЕНО НА ПАЦИЕНТА ОТ

.................................................................................................

(в случай, че не е в състояние да го прочете сам)

« Обратно